方便逐条圈出近3个月明显具有的症状，并在治疗后按照下方的说明自行评估症状的变化趋势，有利于医生判断具体的病情变化趋势，便于医生适时调整治疗方案，每次就诊前将症状变化的情况标出，为了区分每次症状变化情况，最好每次用不同颜色的标记笔，病标出每种颜色的标记时间。中日友好医院皮肤科王磊

姓名                          性别           年龄            联系方式                                      

1.病史：脱发发病时间             ，病因                   ，发量减少程度                 ，有无家族史。  

2.头皮：头油、头屑、头痒、头油异味、头皮红、头皮毛囊炎、黄色脂肪粒、头皮痛。

3.睡眠：多梦、入睡困难、容易醒、梦话、晚睡（23点后）、早醒（5点前）、醒后乏力。

4.肝肾：头晕、耳鸣、眼干、腰酸、腰痛、手足发凉、手足心热、手足多汗、疲劳感。

5.脾胃：口干、口苦、口腔溃疡、口臭、纳差、易饿、挑食、偏食、腹胀、胁胀、返酸。

6.情绪：焦虑、抑郁、心烦、易怒、恐惧、悲伤、思虑过度、优柔寡断。

7.二便：小便黄、有异味、夜尿多、小便不净、大便干、大便稀、大便粘滞。

8.月经：月经周期、月经色、月经量、痛经、白带、闭经、绝经。

9.体质：肥胖、体毛重、痤疮、易感冒、易过敏、自汗、盗汗、怕冷、怕热。

10.既往：基础疾病名称、化验检查、治疗方案、转归情况、吸烟情况、饮酒情况。

说明：复诊前彩笔标记，症状消失标X，症状减轻标↓，症状未变标—，症状加重标↑，新增症状标⚪。