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| 2017欧洲结直肠息肉（EMR）摘除临床指南 |
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| 来源：吕富靖 | 浏览：1725 | 日期：2021-12-26 09:40 |
今年2月欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了结直肠息肉内镜（EMR）摘除最新临床指南，涵盖七大类57条建议，小编翻译整理后原创发布。值得一提的是该指南制订时共引用了257篇参考文献，其中包括两篇来自大陆专家的高质量论文，预知详情欢迎点击阅读原文，关注公众号：）
建议按照巴黎分类系统对息肉形态分类，大小描述以毫米为单位（中等质量证据，强烈推荐）
建议平坦型息肉（巴黎II型或Is型）≥10mm定义为侧向发育型病变（LSLs），或侧向发育肿瘤（LSTs），应描述表面呈颗粒样或无颗粒样（中等质量证据，强烈推荐）
除了直肠和直乙的高度确信为增生性的小息肉(≤ 5 mm)以外，所有息肉均应切除（高等质量证据，强烈推荐）
建议切除的息肉均做病理检查。在光学诊断水平超高的内镜中心，小息肉可以切除后丢弃（中等质量证据，强烈推荐）
建议小于5mm的小息肉冷圈套摘除（CSP），该方法完全切除率高，获取的组织标本充足，并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐）
不建议活检钳除（CBF），因为不全摘除率高。对于1-3mm的小息肉，如果没有冷圈套摘除条件时，可以采用活检钳除（中等质量证据，强烈推荐）
不建议热活检钳摘除（HBF），因为不全摘除率高，同时获取的病理检查标本量少，还有与圈套摘除相比，不良事件危险性高（深部热灼伤和迟发性出血）（高等质量证据，强烈推荐）
建议6-9mm的无蒂息肉圈套摘除，不建议活检钳除，因为不全摘除率高（高等质量证据，强烈推荐）
建议6-9mm的无蒂息肉冷圈套摘除，因为安全性好，尽管与热活检钳摘除相比，效率的优劣尚无证据（中等质量证据，弱推荐）
建议10-19mm无蒂息肉粘膜下注射或不做注射后，热圈套摘除（HSP）。多数情况下，应在热圈套摘除前粘膜下注射，以避免深部热灼伤的危险（低等质量证据，强烈推荐）
在一些情况下，为避免深部损伤，采用分片冷圈套摘除，有待进一步研究（低等质量证据，弱推荐）
建议有蒂息肉热圈套摘除，如息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm，为预防出血，建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施（中等质量证据，强烈推荐）
大息肉(≥20mm)、侧向发育的或复杂的息肉，应该由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成（中等质量证据，强烈推荐）
大多数的结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除（中等质量证据，强烈推荐）
对于表浅侵袭性肿瘤，应选择整块切除技术，包括整块EMR、ESD、外科手术（中等质量证据，强烈推荐）
对于结直肠病变高度怀疑表浅侵袭性肿瘤，而EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时，应考虑ESD术（中等质量证据，强烈推荐）
建议成功EMR定义为，EMR术后观察粘膜切除后粘膜缺损部位和边缘，没有瘤组织残余（低等质量证据，强烈推荐）
建议EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术（放大内镜等）和系统活检，确认EMR成功切除病灶（低等质量证据，强烈推荐）
如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余，建议按照同样的流程圈套摘除，如果不适用圈套摘除，应切除治疗（中等质量证据，强烈推荐）
建议应用高级内镜图像技术鉴别粘膜下层浅层浸润的可能性（中等质量证据，强烈推荐）
如果没有高级内镜图像设备，标准的染色内镜有帮助（中等质量证据，强烈推荐）
如果息肉在高级内镜下显示粘膜下层深层浸润，建议不考虑内镜切除，应转外科治疗（中等质量证据，强烈推荐）
如果息肉没有粘膜下层深层浸润的特征，在没有经过具有专业经验的内镜中心评估其EMR或切除可行性时，不建议转外科治疗（低等质量证据，强烈推荐）
如果病灶将需要内镜或外科处理，建议肠镜检查时标记定位（低等质量证据，强烈推荐）
建议选用无菌炭颗粒悬液作为标记染料（低等质量证据，强烈推荐）
建议注射标记染料前，先在结肠粘膜下注射生理盐水垫（低等质量证据，强烈推荐）
建议将染料标记在病灶肛侧≥3cm处，在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处，提高病灶发现率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应清晰文字表述和图片记录应用染料标记的细节，措词严谨（低等质量证据，强烈推荐）
建议EMR术前仔细评估病灶，以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括：病灶>40mm，位于回盲瓣，前次切除失败，以及大小、形态、位置、可及度（SMSA）评分四级（中等质量证据，强烈推荐）
建议EMR的目标是在保证安全的前提下，用最少片数完整圈套摘除病灶，切缘与病灶距离足够，不需要另外再切除（低等质量证据，强烈推荐）
建议EMR黏膜下注射用比盐水更黏稠的液体，更为安全，包括琥珀酰明胶，羟乙基淀粉，甘油, 应用这些物质更利于操作，并减少手术时间（高等质量依据，轻度推荐）
建议黏膜下注射溶液中加入蓝色染料，如靛胭紫，以利于确认水垫范围，病灶边界，和深部管壁损伤（中等质量证据，强烈推荐）
建议EMR整块切除限于结肠≤20mm病灶和直肠≤25mm病灶（低等质量证据，轻度推荐）
建议EMR圈套时完整切除，因为追加的热切除术（如氩等离子凝固术APC）不如EMR有效，且腺瘤复发率更高（中等质量证据，强烈推荐）
提示如不能行EMR完整切除，残余腺瘤最佳的切除方法还需进一步研究确认（低等质量证据，轻度推荐）
提示如EMR完整切除，切除边缘是否追加热切除以预防复发，需要进一步研究（低等质量证据，轻度推荐）
建议当病灶外观适于EMR切除，而黏膜下注射不能抬举，应另行咨询内镜专家（中等质量证据，强烈推荐）
建议所有EMR切除标本做病理检查（中等质量证据，强烈推荐）
建议用微处理器控制的电切方法切除息肉（低等质量证据，轻度推荐）
建议不要用低功率凝固电流做EMR切除，以免增加术后迟发性出血的风险（低等质量证据，强烈推荐）
建议不要用纯切割电流切除有蒂息肉，以免增加术中出血风险（低等质量证据，强烈推荐）
建议肠镜检查和息肉摘除时应用二氧化碳（低等质量证据，强烈推荐）
建议EMR手术中应用二氧化碳（中等质量证据，强烈推荐）
建议应用水泵，以便充分冲洗肠粘膜、切除位点和血迹（低等质量证据，轻度推荐）
发生术中出血时，建议内镜凝固治疗（用圈套器头端轻柔电凝或热凝固钳）或机械止血，同时可选用或不选用肾上腺素溶液注射（低等质量证据，强烈推荐）
不建议常规夹闭创面或采取其他预防性措施，预防无蒂息肉迟发性出血（中等质量证据，轻度推荐）
在一些特定的高危病例，息肉切除或EMR术后用止血夹等机械封闭创面方法，可能起到预防作用，应根据患者高危因素做个体化的判断（低等质量证据，轻度推荐）
术后迟发性出血再入院的患者，如果血流动力学稳定，没有活动性出血，建议先保守治疗，如果需要进一步干预，首选肠镜（中等质量证据，强烈推荐）
如果息肉摘除术后迟发性出血，肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象，建议应用热凝固钳或其他机械止血方法，应用或不应用肾上腺素溶液注射（中等质量证据，强烈推荐）
建议切除术后仔细观察黏膜缺损面，以发现穿孔或预见穿孔的危险因素，如果存在这些危险因素，应用夹子封闭创面（中等质量证据，强烈推荐）
建议对并发症分析总结（中等质量证据，强烈推荐）
建议将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器，此方法的可行性受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。病理医生以毫米为单位对标本大小进行描述（中等质量证据，强烈推荐）
建议将整块切除的≥20mm的无蒂病灶，以及分片切除的怀疑有粘膜下浸润的病灶，钉在软木垫上，以利于组织学评估（低等质量证据，轻度推荐）
建议将标本制片、包埋时做到能否区分基底缘和侧边缘（中等质量证据，强烈推荐）
建议按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级（高等质量证据，强烈推荐）
建议无蒂的锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时应在报告中描述（中等质量证据，强烈推荐）
建议当病灶粘膜下浸润时，应测量并描述浸润深度和其他危险因素，如低分化，淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。病灶距垂直切缘和水平切缘的距离应测量并描述（中等质量证据，强烈推荐）
高危特征应有两位病理医师确认（低等质量证据，轻度推荐）
