总有很多这样的提问，我也有幸看过很多医院的术后病理报告，也会去看一些手术记录。很早就想写这个更新，但苦于术后是否做治疗，做什么样的治疗一直都没有标准答案，学术上争议也比较大，尝试在电脑上写过多次，最终都没有完成，半途而废。而且随着我对食管癌认识的不断更新，对术后辅助治疗的态度也有过颠覆性的改变，不同时期我给类似患者的回复是大相径庭的。但是最近，CheckMate 577研究结果的正式发表，NCCN指南迅雷不及掩耳之速度的更新，诱发我再次想把这个问题好好写一写，表明自己的理解，供患者家属在很多时候能理解医生之建议。北京大学肿瘤医院胸外科李少雷

如果是做了根治手术的患者，也就是说手术已经切除干净了，但是为了预防复发，医生还是建议继续做点治疗，这种治疗统称为术后辅助治疗。

食管癌根治手术以后，到底还做不做辅助治疗，一直以来争议比较大。既往辅助治疗的临床试验都没有获得一个好的阳性结果，究其原因，食管癌手术是一个破坏性比较大的手术，需要切除食管，进行广泛的淋巴结清扫，做消化道重建，手术创伤往往涉及胸、腹、颈三部分，大多数患者术后身体羸弱，很难再坚持化疗、放疗等毒副作用比较大的治疗，所以很多临床试验不疾而终。

NCCN（美国国家癌症中心网络）指南代表了最先进的诊治指南，就在今年以前，指南一直推荐根治性切除后的食管癌，不管分期如何，都是不需要做辅助治疗的，也就是说术后定期复查就可以了。但是随着CheckMate 577研究结果在The New England Journal of Medicine的发表，指南也同步迅速做出了更新。手术以后如果病理没达到完全缓解的患者，推荐做Nivolumab的辅助免疫治疗。

577研究的入组标准是II-III期的食管或胃食管交界部癌，在经过放化疗+手术以后，病理上没有达到完全缓解的患者，按2：1的比例进行随机分组，三分之二的患者进入术后辅助Nivolumab治疗组（240mg每两周一次，16周之后改为480mg每四周一次，共计用药一年），另外三分之一的患者进入安慰剂对照组。对比两者的无病生存期（DFS）发现，532例免疫治疗患者的中位DFS是22.4个月，而安慰剂组仅有11.0个月。免疫治疗组的3-4级不良反应的发生率是13%，9%的患者因为副作用中止了治疗，安慰剂组出现3-4级不良反应的发生率是6%，中止治疗的概率是3%。从DFS的生存曲线可以看出，免疫治疗组的不复发率高于安慰剂组10个百分点左右。

CSCO（中国临床肿瘤学会）指南代表了我们国家的专家共识，很多观念是“抄袭”国外的指南而来的，更像是专家共识，没有自主的临床试验数据做支撑。CSCO指南基本照搬了NCCN指南的推荐，对于切除干净的食管癌，不推荐术后再做治疗。最新的版本是2020年的，暂时没有更新。

JES（日本食管学会）指南推荐手术后切除标本有淋巴结转移的患者做术后辅助化疗，较单纯手术可以使5年无病生存率从45%提高至55%，尽管如此，术后辅助化疗并没有带来总生存率的提高，但整体来说，日本的指南是推荐做术后辅助化疗的。

577研究给我们带来了一个改变的契机和理由，我们发现副作用小的辅助免疫治疗降低了患者的复发率，再结合以前失败的临床试验，我们可以猜想辅助治疗获益的前提是患者得能耐受这样的治疗，并不会因此而使身体遭受更大的伤害。换一个角度来考虑这个问题，假设食管癌手术越做越微创，病人很容易从手术的创伤中恢复良好，那么更为激进的辅助治疗，比如辅助放化疗是否应该被重新评估其地位，而使得手术后的复发率进一步降低，是医生们未来应该思考的一个课题。不管怎样，外科医生的食管手术目前是越做越微创了，病人恢复的快且好。我个人相信，会有更多的患者从术后更为激进的辅助治疗中获益，这一点也是我时常不遵从指南，又觉得手术不踏实时，建议患者去做术后辅助放化疗的想法依据。

如果食管癌手术没切除干净，也就是说病变在体内仍有残留，或者手术切缘可见癌残留（切缘阳性），那么术后是肯定要继续做治疗的，这种情况推荐术后做以放疗为主的治疗，比如放疗+化疗，比如同步放化疗。手术没切干净，需要继续做治疗，不在以上辅助治疗的讨论范围之列。

那么很重要的问题来了，你的食管癌手术到底切干净了吗？

切干净的手术被称之为R0手术（大概就是no residual的意思），第一考量切缘必须得是阴性。鉴于食管手术的特点，一般要关注的是食管的上切缘，还有肿瘤附近的环周切缘，遗憾的是，很多手术单位都不评估环周切缘的状况，尤其对于T3的病变，肿瘤已经侵及了食管的外膜，那么外膜更外面是否还有正常的组织被一并切除掉，决定了环周切缘是否阴性。如果本身是T1或T2的病变，肿瘤累及范围本身尚未达到外膜层，只要肿瘤局部的食管切除是完整的，那么环周切缘可以自动认为是阴性。对于环周切缘为阳性的病人，也被认为手术是没有切除干净的。对于T3或T3+病变，病理报告未提及环周切缘的情况，这样的手术是否为R0手术，是不被人知道的，属于不确切手术，参与手术的外科医生是最接近真相的人，或者连外科医生们自己都不清楚肿瘤是否被切除干净了，很多时候隐隐的感觉手术不踏实，会建议患者继续做治疗，但是又支支吾吾说不出确切理由，因为大多数的外科医生并不愿意承认自己做的手术是个不确切手术。对于T3和T3+的病期，本身能手术切除，患者就已经在很大程度上会获益了。

食管手术是否切干净，第二考量就是淋巴结的清扫。NCCN指南推荐，对于术前没做过放化疗的患者，推荐手术至少要切除15枚淋巴结以上，才能更好的评估淋巴结分期。对于术前做过治疗的患者，到底应该切除多少淋巴结，尚没有确切的数目推荐，但大体也和没做治疗的患者一样，推荐切除类似的淋巴结数目。如果手术后病理报告显示淋巴结的数目不足15枚，外科医生应该承担主要责任，其次还跟病理医生是否分检了标本内的全部淋巴结有一定关系，如果外科医生切除的足够多，但是病理医生水平不行，也可能导致淋巴结的检出数目不足。目前公认的食管癌淋巴结清扫范围应该包含腹胸两野，尤其是上纵隔气管食管沟内的淋巴结（左右喉返神经旁的清扫）应该被包含在常规清扫范围之内，至于颈部的淋巴结是否做清扫，可以选择性的做，如果存在可疑或确切转移，那么必须做清扫。现如今，经左开胸一切口的食管鳞癌切除手术，限于无法清扫上纵隔淋巴结，以及上切缘可能过近，已经是接近被废弃的一种手术方式，如果不幸做了这样的手术，手术对于淋巴结的清扫质量是堪忧的，远期出现淋巴结复发的概率相对也是较高的。

如果让我给一个外单位手术患者提供术后治疗建议，我会参考术前的分期检查资料、手术记录和术后的病理报告。尽管如此，手术记录和病理报告常存在与真实状况脱节的情况，手术记录是模板化的流程记录，未曾真实描述肿瘤的外侵以及淋巴结是否肿大等实质内容，病理报告不记录环周切缘，也不评估转移淋巴结是否包膜完整。手术到底切干净了没有，外人竟无从知道。如果你问主刀医生，他会承认自己手术没切干净吗，又或者你敢问吗？

术后的治疗，得有据可循，有充分的证据这么干是能获益的，否则想当然的治疗是不可取的。比如，因为术后病理有脉管癌栓就要做辅助治疗，这是没有科学依据的。还有因为肿瘤是低分化的，难道就要做术后治疗吗？对于手术质量堪忧的不确切手术，病理报告和手术记录没有证据表明手术没切除干净，这种情况下到底还要不要补做术后治疗，真的是一个世界难题，我也无从回答。我自己做的手术，会尽可能把一些让自己不满意的地方写在手术记录里，陈述事实，同时也提醒自己，很多方面还有待改进。

综上所述，手术后可以做辅助治疗来降低复发率，做与不做，首先应该参考手术医生的建议，如果手术医生建议做，尚需要看是否符合指南的推荐，是否有充分的理由。还有一些少见的情况，医生建议辅助治疗的背后是否有经济利益驱使，需要甄别，北医三院的张煜医生目前仍处在风口浪尖上，我很想声援他。