膜性肾病致肾病综合征是少数几种有可能彻底治愈的肾病。病房或门诊工作中，对此类病人，究竟采取怎么样的治疗方案，多取决于医生的个人经验。有同理心的医生会把各种治疗方案与患者交代利弊，请患者也参与抉择。在发现膜性肾病无法自愈，可能出现肾功能恶化的情况下，目前国际指南列入的一线治疗方案有4种，理论上都可以选择。这4种方案包括大剂量糖皮质激素+环磷酰胺;小剂量糖皮质激素+环孢素A;单用他克莫司;抗CD20单抗。显而易见，前二者有激素，后二者不用激素。

下面仔细看看每个方案的优缺点。

第一个方案即大剂量糖皮质激素+环磷酰胺。这个方案的特点

是疗效非常好，价格便宜但潜在副作用比较多。应用此方案，肾病完全缓解率(即蛋白尿小于0.3g，可以理解为肾病好了)为32%，整体缓解率(包括部分缓解率即蛋白尿下降50%)为72.3%。然而这个方案的最大问题也是最可怕的，就是环磷酰胺存在潜在泌尿系统肿瘤的风险，即肾癌输尿管癌或膀胱癌的发生率明显增加。大剂量激素的副作用就不再在此赘述，有兴趣的朋友可参考之前我的科普文章。第二个方案为激素+环A。国际指南建议用1-2片的激素，北京协和医院经常采用半量激素(60公斤体重患者需要用一天6片)。这个方案的肾病完全缓解率在27%，整体缓解率在75%。由于国际指南依据的一致的研究方案，不考虑病人间的差异，整体上，采用协和的方案结合个体化治疗，我的经验是肾病缓解率更高，整体缓解率超过80%，完全缓解率超过30%。但这个方案有一些缺点，包括1)激素的副作用依然比较大;2)环孢素可能引起肾功能恶化有时不得不换用其他方案;3)患者经常牙龈增生明显，严重影响生活质量;4)复发率比较高，标准方案复发率高达45%，需要延长激素的使用时间者加用其他免疫抑制剂才可能减少复发。第三个方案经常受到某些患者特别是女性欢迎，因为不用激素。单用他克莫司的方案肾病完全缓解32%，整体缓解率94%。该方案虽然不用激素，缓解率高，也颇有一些缺点，首先是相对比较贵，一个60公斤体重病人，每月花费在2000左右，一般需要12-18个月。其次，虽然发生率不如激素，但仍有发生糖尿病的可能性。其三是虽然比环孢素A少，他克莫司也有部分病人肾功能恶化。最后就是与环孢素A一样，也有约一半病人复发，也需要在缓解后加用其他免疫抑制剂才可能减少复发。

第四种方案属于新药，近几年在国内国际比较火。抗CD20单抗，进口药商品名为美罗华。这个药的肾病完全缓解率35%，整体缓解率60%。复发情况比环孢素或而他克莫司少的多(24个月时几乎无复发，之后的复发情况目前缺少研究资料)。该方案的优势明显，副作用相对而言少(也有重症感染案例，但整体副作用的确少)，复发率低，省事，不用天天服药。缺点也同样突出，包括1)40%病人根本无效，这个比较让人无语(因为很贵);2)需要住院;3)价格昂贵，一个疗程6-8万，几乎所有病人需要第二个疗程。这样就十几万了。

总体而言，我个人认为，对膜性肾病致肾病综合征的治疗，要

结合肾病综合征严重程度，并发症，合并症情况，以及一些非医疗

因素比如经济能力，对容貌改变的要求，患者主观要求，与患者及

家属共同决定。

有兴趣的朋友，可以参考以下文献

1. Jha, V., et al, A randomized, controlled trial of steroids and cyclophosphamide in adults with

nephrotic syndrome caused by idiopathic membranous nephropathy, JAm Soc Nephrol,2007.18(6): p.1899-904.

2. Cattran, D.C., et al., Cyclosporine in patients with steroid-resistant membranous

nephropathy: a randomized trial. Kidney Int, 2001.59(4): p. 1484-90.

3. Praga, M., et al., Tacrolimus monotherapy in membranous nephropathy: a randomized

controlled trial. Kidney Int, 2007.71(9):p.924-30.

4. Fervenza, F.C., et al., Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous

Nephropathy. NEngl J Med, 2019.381(1): p.36-46.