李某，男， 48 岁，农民，汉族，已婚，住院号： 86792 。

　　入院日期： 2004 年 6 月 18 日

　　主诉：肝病史 2 年，尿黄半月。

　　现病史：2 年前在外院因腹胀、尿黄诊断肝炎肝硬化，半月前出现午后低热，腹痛腹泻。疗效欠佳。曾有两次灰白便，伴有皮肤瘙痒。

　　B 超示：肝硬化脾大，肝内外胆管轻度扩张，胆囊肿大，胆囊炎，胆结石，少量腹水。 CT 示低位胆道梗阻，肝内探及 0.8 ×0.5cm， 0.5×0.4cm，1.0×0.5cm 结石。

　　2004-6-21 化验：ALT 55 U/L， AST 103 U/L， TB 20mg/dl， DB 15mg/dl， CHE 1076 U/L， WBC 3.2×109/L，Hb 96g/L ， PLT 97×109/L， PTA 60%， AFP 132ng/ml， HBV-DNA 8.32×7copies/ml。

　　刻下患者发热，尿黄、乏力、腹胀，脉弦，舌质淡胖，苔黄厚腻，辨证属脾肾阳虚兼有湿热，热盛虚甚，邪盛正虚，虚实夹杂。立法须寒热并用，攻补兼施，但急则治其标。　　方药：黄连 18g，吴茱萸 3g，生大黄 5g，杏仁 15g，苡米 30g，砂仁 6g，厚朴 15g，木通 10g，滑石 30g，法半夏 15g，白头翁 15g，茵陈 15g，炒麦芽 10g，大腹皮 15g，鸡内金 10g，枳实 15g，赤芍 30g，丹参 30g。

　　2004-6-23 患者腹胀、乏力缓解，仍有午后发热，辨证认为湿热之邪阻于少阳、阳明。乃用大柴胡汤两解之。

　　方药：柴胡 25g，大黄 5g，枳实 15g，黄芩 10g，法半夏 15g，白芍 15g，大枣 10g，芒硝 10g，海金砂 30g，金钱草 30g，三棱 15g，莪术 15g，黄连 10g，吴茱萸 3g，丹参 40g，蒲公英 30g，鸡内金 30g。

　　2004-6-28 患者热退，但舌苔仍厚腻，因舌质淡，应顾及中焦虚寒，遂改用柴胡桂枝干姜汤法。

　　方药：柴胡 60g，干姜 15g，桂枝 10g，牡蛎 30g，生黄芪 30g，白术 15g，党参 15g ，炙甘草 15g，吴茱萸 15g，金钱草 60g，海金砂 30g，三棱 10g，莪术 10g，黄连 6g，鸡内金 30g，丹参 40g，附子 10g，苡米 30g，当归 10g，白芍 15g，麻黄 5g 。

　　2004-7-1 患者黄疸消退，乏力等症状均明显缓解，考虑结石阻于肝络，乃专一理气活血，清热化石。

　　方药：金钱草 100g，海金砂 30g，鸡内金 30g，郁金 15g，川楝子 15g，元胡 15g，香附 15g，赤白芍各 15g，生黄芪 60g ，枳壳 10g，当归 15g，青皮 10g 。

　　2004-7-5 患者自觉明显好转，无特殊不适，但脉沉，舌淡仍存，恐过于清热进一步伤及阳气，乃于上方加桂枝 5g，吴茱萸 10g 以助肝阳，加黄连 5g 以制约吴茱萸之热，加补骨脂 15g 温补脾肾。

　　2004-7-26 日化验： ALT 31U/L， AST 66U/L， TB 4.12mg/dl， CHE 1712U/L， ALB 29.6g /L，PTA77%，WBC 2.6×109 /L，Hb 100g/L，PLT 51×109/L 。患者病情明显缓解，后以此方加减调理，缓缓收功。

　　分析：本例患者发病时即诊断为肝硬化，且有长期饮酒史，肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸同时存在，湿热与脾肾阳虚均明显，邪盛正虚，故预后较差，治疗颇为棘手，治疗中应灵活掌握驱邪和扶正的关系，扶正不能助邪，祛邪不能伤证，急则治其标，但时刻不能不顾护脾肾。

　　讨论 ：湿热之邪在重型肝炎发病中普遍存在，但急性或亚急性重型肝炎多以热邪为主，由于既往无肝病史，故临证可大胆使用清热解毒等法，用药宜早，防止病邪进一步传变，用药量宜大，不可姑息养奸，贻误战机。慢性重型肝炎大多病史较长，故多虚、多瘀，往往寒热错杂，个人体会此类病人多兼有脾肾阳虚，故治疗当中不可过度使用清热解毒之品，要灵活掌握扶正和祛邪的关系，如伤及正气，使病情转为阴黄、黑疸等病则更加难治，甚至加速病人死亡。同时治疗重型肝炎特别是慢性重型肝炎应注意活血化瘀法的使用。重型肝炎临床死亡率相当高，中西医治疗效果均差，如果分析病情有发展为重型肝炎趋势，则应当及早治疗，减少重型肝炎的发生，充分发挥中西医结合的优势。