慢性重型肝炎治愈1例

　　杨华升

　　患者孙某，男性，59岁，京郊某县退休干部。病例号：214759。

　　入院日期：2008年5月7日，出院日期：2008年6月11日，共住院35天。

　　入院诊断 病毒性肝炎 乙型慢性重型

　　药物性肝炎

　　类风湿性关节炎

　　现病史：患者于40年前体检发现HBSAg (+)，肝功能异常，未予治疗。 1年前全身关节肿痛在东方医院 、协和医院就诊 ，诊断为类风湿性关节炎， 予口服雷公藤(2片日三次)近1年 强的松(起始量30mg 现减量为15mg)5个月 ，及来氟米特(1粒日1次)控制病情 症状缓解 。3个月前出现纳差、恶心、厌油腻、 腹胀， 伴乏力、 尿黄、 尿色呈浓茶状。 肝功明显异常，于2008-2-21 起在地坛医院住院治疗76天，入院期间给予复方甘草酸苷、促肝细胞生长素，腺苷蛋氨酸等治疗，恩替卡韦抗病毒治疗，并行血浆置换1次，后并发深静脉插管处感染，予泰能、万古霉素、氟康唑等抗感染效果欠佳，近2月消化道症状严重，咳嗽、咯痰，乏力明显，腹胀，食欲极差，为行肝移植而转入我院。

　　转入我院后中医治疗经过：

　　2008年5月8日一诊：

　　患者腹胀如鼓、极度乏力，手不能举，极度厌食、大便不溏。

　　舌黯红略紫，苔黄腻，脉沉细弦略涩。

　　辩证为热毒蕴结，伤阴耗气，此乃大实有羸状，急当泻热存阴。《金匮要略》云：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。遂予大黄硝石汤原方。

　　生大黄60g 芒硝30g 炒栀子20g 黄柏60g，3付。

　　按：当时患者极度虚弱，用如此大量攻下，笔者亦觉彷徨，然自认辨证既准，则应大胆用之，稍一迟疑，恐再无用药之机。用仲景原方原量，以试经方之效力。《金匮要略》中硝石后人考证多认为应系火硝，特别是张锡纯氏不但考证确凿，并有医案佐证。然现今药房中基本都无火硝，不免令人遗憾，姑以芒硝代之。如用火硝则泻下之力少而散结之力强，更合乎临床使用。

　　2008年5月12日二诊：

　　黄疸明显下降，服上方第一剂后大便9次，泻下糟粕甚多而无水泻。服后2剂则无明显腹泻，自觉腹胀十去其八，刻下大便日一次，精神食欲明显好转。脉沉细，舌质绛红，苔黄厚腻，肠腑已清，热无所依附，湿热在于营血。拟清透湿热为法。予升降散、平胃散加解毒活血之品。

　　僵蚕15g 蝉蜕6g 生大黄15g 姜黄15g

　　苍术15g 厚朴15g 炒栀子15g 陈皮15g

　　草果15g 槟榔15g 草河车30g 公英30g

　　枳壳10g 赤芍30g 土茯苓30g 丹参30g，3付。

　　2008年5月14日三诊：

　　入院1周，黄疸已下降一半，体力较前明显好转，精神、食欲可，舌已转暗，苔心稍腻，脉沉细无力，肢端稍冷。腑气仍欠通畅，久病阴损及阳，攻下解毒之品亦难免伤伐阳气，此时仍不宜温阳而宜于通阳。上方大黄增至30g，加细辛10g，桂枝10g，6付。

　　2008年5月20日四诊：

　　黄疸已下降2/3，仍有乏力，舌黯红，苔薄腻，脉沉细弦。宜前方稍佐温阳。上方细辛增至15g，加黑附片15g，去蝉蜕，7付。

　　2008年5月23日五诊：

　　患者诉腹中时有灼热感(后经胃镜检查示多发溃疡愈合期)，乏力，食欲较前改善但仍稍差，脉沉弦，舌黯红，苔薄黄，仿保和丸、左金丸意以加减善后。

　　生山楂15g 炒神曲15g 法半夏15g 茯苓30g

　　陈 皮15g 生大黄25g 莱菔子15g 连翘15g

　　吴茱萸6g 炒栀子15g 赤芍药30g 黄连10g，3付。(未完待续)