方便逐条回答下列问题，有利于判断具体的病情，就诊时将回答结果打印出来带来，如果电话咨询按照问题顺序回答。

1、脱发时间， 发量减少程度， 有无家族史（长辈有无脱发）。

2、头皮出油、 脱屑、 瘙痒、 毛囊炎、 黄色脂肪粒、 头皮痛。

3、睡眠(做梦、 入睡困难、 容易醒、梦话)，头痛、 耳鸣、 头晕。

4、腰酸、 腰痛、 怕冷、手足发凉、手足心热、疲劳感、醒后乏力。

5、心烦、易怒、 焦虑， 眼干、口干、口苦、口腔溃疡、口腔异味。

6、食欲不振、 容易饿、 挑食、 偏食 ，腹胀， 胁胀， 返酸。

7、小便黄、夜尿多、小便短赤、大便如何（干、稀、粘滞）。

8、女性月经情况（周期、月经色、量、痛经），男性吸烟和饮酒。

9、容易感冒、自汗或盗汗，高血压、糖尿病及其他系统疾病。

10、以前的化验检查、使用过的治疗方案，结果如何。

将上述内容复制、粘贴就可以打印出来，治疗前后填好就诊。

说明：每次治疗前用不同颜色的笔标记，症状消失标X，症状减轻标↓，症状未变标—，症状加重标↑，新增症状标○。