儿童脱发问诊内容：

姓名：        年龄     性别     卡号          联系方式            

1、脱发时间， 诱因， 发量减少程度， 有无家族史  （长辈有无脱发）。

2、睡眠情况：多梦、 说梦话、 磨牙、 悸动、 来回滚动、 踢被子等。

3、腰酸、 腰痛、 怕冷、 手足发凉、 手足心热、 疲劳感、 醒后乏力。

4、消化情况：挑食、 偏食、 厌食、 口臭、 腹胀、 腹痛、 返酸。

5、情绪情况：脾气暴躁、 心烦、 易怒、 焦虑、 口干、 口苦。

6、小便（黄、 尿频   夜尿多、 短赤、尿床）、 大便如何（干、 稀、 粘滞）。

7、体质情况：容易感冒、 咬指甲、 面色黄、 体弱多病、 自汗 或盗汗等。

8、以前的化验检查   、使用过的治疗方案   ，结果如何   。

说明：每次治疗前用不同颜色的笔标记，症状消失标X，症状减轻标↓，症状未变标—，症状加重标↑，新增症状标○。