雄激素性秃发(AGA、脂溢性脱发)患者的问诊内容 |
||
来源:杨顶权 | 浏览:1442 | 日期:2015-07-09 10:07 |
方便逐条回答下列问题,有利于判断具体的病情,就诊时将回答结果打印出来带来,如果电话咨询按照问题顺序回答。
雄激素性脱发 调查表
姓名
就诊卡号
固定电话 -
手机 电子邮件
籍贯:
调查员: 护士:
诊断医生:
一、一般情况
1、出生日期:
2、性别: 1=男 2=女
3、民族: 1=汉 2=其它
4、身高(以厘米计):
5、体重(以公斤计):
6、职业:
a=农民 b=工人 c=干部
d=学生 e=教师 f=家务人员
g=商人 h=军人 i=科研人员
j=退休 k=其它
二、发病情况
1、发病年龄?
3、脱发的类型:
1=男性型 2=女性型
4、您脱发的严重程度?
(附图中划出)
5、头皮是否油脂分泌旺盛?
a=是 b=否
6、是否为大胡子?(男性填)
a=是 b=否
7、是否有多囊卵巢综合症表现(女性填)
a=是 b=否
8、是否查雄激素水平:
a=是 b=否
睾酮:
游离睾酮:
双氢表雄酮:
9、长期(≥3个月)使用以下那些药物治疗?
a=保法止 b=米诺地尔
c=泰尔丝 d=其他 e=从未治疗
10、治疗有无疗效?(未治疗不填)
a=有 b=无
三、家系调查
家族史: a=有 b=无
如有,您称呼他(她)
家系图
四、附表:
男性型AGA分级(Hamilton-Norwood)
女性型AGA分级(Ludwig)
I级 II级 III级
中医问诊
1、发生脱发时间 ,发量减少程度 ,有无家族史(长辈有无脱发) 。
2、头皮出油 、头皮屑 、瘙痒 、毛囊炎 、黄色脂肪粒 头皮痛 、耳鸣 、头晕 。
3、睡眠情况:做梦 、入睡困难 、容易醒 、梦话 睡觉晚(零点后) 、醒后困乏 。
4、腰酸 、腰痛 、怕冷 、手足发凉 、疲劳感 。
5、心烦 、易怒 ,焦虑 ,口干 、口苦 、大便如何(干 、稀 、粘滞 )。
6、女性月经情况(周期 、月经色 、量 、痛经 )。
7、容易感冒 、自汗 、盗汗 ,高血压 、糖尿病 及其他系统疾病。
中医体征
1、前额及头顶部头发稀疏变细,头发油腻,头皮潮红瘙痒,糜烂渗出,头屑和发根粘腻,时有毛囊炎,头发稀疏脱落,口苦,大便干或稀溏,舌质红、苔黄腻。
2、脱发时间较长,毛发枯黄,头屑较多,头皮瘙痒,痒若虫行,前额两侧及头顶部头发稀疏而细,面色少华,头晕心悸,舌淡、无苔或少苔。
3、脱发日久,心烦易怒,焦虑,神情抑郁,夜难安眠,头皮疼痛,女性乳房胀痛或痛经,舌有瘀点、瘀斑。
4脱发日久,头发稀少,头发焦黄枯燥,或间有白发,用脑过度,日夜操劳,头目眩晕,腰膝酸重,失眠多梦,伴头昏,耳鸣目眩,口干,舌淡、苔薄。
治疗经过
1、基础用药:维生素B2、维生素B6、胱氨酸、 。
2、口服西药:保法止、螺内酯、雷尼替丁、 。
3、外用西药:蔓迪、达霏欣、安体舒通乳膏、 。
4、中药内服:中药汤剂、薄芝片、除脂生发丸、七宝美髯丹、养血生发胶囊、六味地黄丸、当归苦参丸、丹参酮、活力苏口服液、左归丸、右归丸、 。
5、中药外用:章光系列、生发酊、针灸、梅花针、 。
检查经过
1、性激素:睾酮(T) 、游离睾酮(FT) 、二氢睾酮 ;卵泡生成激素(FSH) 、黄体生成激素(LH) 、雌二醇 (E2) 、孕酮(P) 、睾酮(T) 、催乳激素(PRL) 。
2、微量元素:铜(Cu) 、铁(Fe) 、锌(Zn) 、钙(Ca) 、镁(Mg) 、钾(K) 、钠(Na) 、锰(Mn) 、硒(Se) 、
3、内分泌:游离三碘甲状原氨酸(FT3) 、 游离甲状腺素(FT4) 、促甲状腺素(TSH) 、甲状腺球蛋白抗体(A-TG) 、甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO) 、 甲状腺球蛋白(TG) 。
4、血液流变学:
5、组织病理:
6、其他检查:
将上述问题复制在回答框中,在空格上填写就可以,很简单