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雄激素性秃发(AGA、脂溢性脱发)患者的问诊内容
来源:杨顶权 浏览:1442 日期:2015-07-09 10:07

方便逐条回答下列问题,有利于判断具体的病情,就诊时将回答结果打印出来带来,如果电话咨询按照问题顺序回答。

雄激素性脱发 调查表

 

姓名               

就诊卡号              

固定电话     -                 

手机                电子邮件                    

籍贯:                      

调查员:             护士:        

诊断医生:        

 

一、一般情况

1、出生日期:

2、性别:  1=男      2=女              

3、民族:  1=汉      2=其它                

4、身高(以厘米计):       

5、体重(以公斤计):                 

6、职业:                         

  a=农民      b=工人       c=干部

d=学生      e=教师       f=家务人员 

g=商人      h=军人       i=科研人员

  j=退休      k=其它

 

二、发病情况

1、发病年龄?                    

3、脱发的类型:

   1=男性型      2=女性型              

4、您脱发的严重程度?               

   (附图中划出)

5、头皮是否油脂分泌旺盛?            

a=是  b=否  

6、是否为大胡子?(男性填)          

a=是  b=否  

7、是否有多囊卵巢综合症表现(女性填)

a=是  b=否  

8、是否查雄激素水平:

a=是  b=否   
睾酮:                   

游离睾酮:                   

双氢表雄酮:                   

9、长期(≥3个月)使用以下那些药物治疗?          

a=保法止        b=米诺地尔

c=泰尔丝        d=其他      e=从未治疗

10、治疗有无疗效?(未治疗不填)         

a=有  b=无

 

 

 

三、家系调查

家族史: a=有  b=无

如有,您称呼他(她)              

家系图

四、附表:

            男性型AGA分级(Hamilton-Norwood)

 

                                               

 女性型AGA分级(Ludwig)

   

I级      II级      III级

 


 

中医问诊

1、发生脱发时间      ,发量减少程度      ,有无家族史(长辈有无脱发)                  

2、头皮出油    、头皮屑    、瘙痒    、毛囊炎    、黄色脂肪粒    头皮痛    、耳鸣    、头晕    

3、睡眠情况:做梦    、入睡困难    、容易醒    、梦话     睡觉晚(零点后)    、醒后困乏    

4、腰酸    、腰痛    、怕冷    、手足发凉    、疲劳感    

5、心烦    、易怒    ,焦虑    ,口干    、口苦    、大便如何(干    、稀    、粘滞    )。

6、女性月经情况(周期    、月经色    、量    、痛经    )。

7、容易感冒    、自汗    、盗汗    高血压    糖尿病    及其他系统疾病。

 

 

中医体征

1、前额及头顶部头发稀疏变细,头发油腻,头皮潮红瘙痒,糜烂渗出,头屑和发根粘腻,时有毛囊炎,头发稀疏脱落,口苦,大便干或稀溏,舌质红、苔黄腻。

2、脱发时间较长,毛发枯黄,头屑较多,头皮瘙痒,痒若虫行,前额两侧及头顶部头发稀疏而细,面色少华,头晕心悸,舌淡、无苔或少苔。

3、脱发日久,心烦易怒,焦虑,神情抑郁,夜难安眠,头皮疼痛,女性乳房胀痛或痛经,舌有瘀点、瘀斑。

4脱发日久,头发稀少,头发焦黄枯燥,或间有白发,用脑过度,日夜操劳,头目眩晕,腰膝酸重,失眠多梦,伴头昏,耳鸣目眩,口干,舌淡、苔薄。

 

治疗经过

1、基础用药:维生素B2、维生素B6、胱氨酸、                                             

2、口服西药:保法止、螺内酯、雷尼替丁、                                                 

3、外用西药:蔓迪、达霏欣、安体舒通乳膏、                                              

4、中药内服:中药汤剂、薄芝片、除脂生发丸、七宝美髯丹、养血生发胶囊、六味地黄丸、当归苦参丸、丹参酮、活力苏口服液、左归丸、右归丸、                                             

5、中药外用:章光系列、生发酊、针灸、梅花针、                                        

 

检查经过

1、性激素:睾酮(T)    、游离睾酮(FT)    、二氢睾酮    ;卵泡生成激素(FSH)    、黄体生成激素(LH)   、雌二醇 (E2)    、孕酮(P)    、睾酮(T)    、催乳激素(PRL)    

2、微量元素:铜(Cu)    、铁(Fe)    、锌(Zn)    、钙(Ca)    、镁(Mg)    、钾(K)    、钠(Na)    、锰(Mn)    、硒(Se)    

3、内分泌:游离三碘甲状原氨酸(FT3)    、 游离甲状腺素(FT4)    、促甲状腺素(TSH)    、甲状腺球蛋白抗体(A-TG)    、甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)    、 甲状腺球蛋白(TG)    

4、血液流变学:

5、组织病理:

 

6、其他检查:

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