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斑秃患者问诊内容
来源:杨顶权 浏览:2577 日期:2015-07-09 10:13

斑秃调查表

 

姓名               

就诊卡号              

固定电话     -                 

手机                 

籍贯:                      

调查员:             护士:        

诊断医生:        

 

一、一般情况

1、出生日期:

2、性别:  1=男      2=女              

3、民族:  1=汉      2=其它                

4、身高(以厘米计):       

5、体重(以公斤计):                 

6、职业:                         

  a=农民      b=工人       c=干部

d=学生      e=教师       f=家务人员 

g=商人      h=军人       i=科研人员

  j=退休      k=其它

 

二、发病情况

1、发病年龄        病程            

2、脱发的类型:

斑秃、全秃、普秃、网状、匍匐性、马蹄形

3、您脱发的严重程度?                

S0=无脱发;

S1=脱发面积<25%;< p="">

S2=脱发面积为26%~50%;

S3=脱发面积为50%~75%;

S4=76%~99%;

S5=全秃、头发全部脱落,

S5B2=普秃、头发和体毛全部脱落。

S0、S1、S2=轻度斑秃,

S3、S4、S5、S5B2=重度斑秃。

4、有无免疫相关疾病?            

甲状腺(甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎)

白癜风、艾迪生氏病

粘液性水肿

类风湿关节炎

恶性贫血

慢性萎缩性胃炎

其他疾病               

5、是否与遗传相关?    a=是    b=否  

是=列出上下3代亲属                  

6、是否与遗传过敏相关?  a=是    b=否

是=湿疹、AD、哮喘、皮肤划痕症)  

7、是否与情绪相关?  a=是   b=否 

是=性格内向、情绪不稳、自律性低、忧虑

   敏感性高、独立性差、精神创伤、刺激

8、发病部位?

头部=枕部、颞侧、头顶、眉毛、睫毛、胡须

躯干=腋毛、阴毛、体毛

四肢=体毛、指甲、趾甲

9、发病的时期:活动期、静止期和恢复期。

斑秃数量增多、面积扩大;

轻拉试验阳性、阴性;

局部瘙痒、针刺、疼痛或触痛;

脱发停止;

可见毳毛;

有新发、黑发长出;

10、长期(≥3个月)使用以下那些药物治疗          

激素:口服、外用、局部注射、肌注、联合

药名、剂量和疗程                     

 免疫调节剂:MTX、环孢素A、他克莫司等

药名、剂量和疗程                     

中成药:复方甘草、帕夫林、活力苏、黄芪

药名、剂量和疗程                     

11、基础用药

胱氨酸、VitB2、VitB6、复合VitB、锌剂、

辅酶Q、异丙肌苷、

药名、剂量和疗程                     

12、外用药的种类?

地蒽酚、二苯环丙烯酮DPCP、角鲨烯酸二丁基酯SADBE、二硝基氯苯DNCB、米诺地尔等

药名、剂量和疗程                     

13、其他疗法?       

 PUVA、UVA、UVB、氦氖激光、冷冻、心理等

 

三、家系调查      家族史: a=有  b=无

如有,您称呼他(她)              

家系图:

 

 

 

 

 

 



中医问诊

1、发病情况:脱发诱因                ,起因                ,加重因素                   

2、头皮出油    、头皮屑    、瘙痒    、毛囊炎    、黄色脂肪粒    头皮痛    、耳鸣    、头晕    

3、睡眠情况:做梦    、入睡困难    、容易醒    、梦话     睡觉晚(零点后)    、醒后困乏    

4、腰酸    、腰痛    、怕冷    、手足发凉    、疲劳感    

5、心烦    、易怒    ,焦虑    ,口干    、口苦    、大便如何(干    、稀    、粘滞    )。

6、女性月经情况(周期    、月经色    、量    、痛经    )。

7、容易感冒    、自汗    、盗汗    ,高血压    、糖尿病    及其他系统疾病        

 

中医体征

1、前额及头顶部头发稀疏变细,头发油腻,头皮潮红瘙痒,糜烂渗出,头屑和发根粘腻,时有毛囊炎,头发稀疏脱落,口苦,大便干或稀溏,舌质红、苔黄腻。

2、脱发时间较长,毛发枯黄,头屑较多,头皮瘙痒,痒若虫行,前额两侧及头顶部头发稀疏而细,面色少华,头晕心悸,舌淡、无苔或少苔。

3、脱发日久,心烦易怒,焦虑,神情抑郁,夜难安眠,头皮疼痛,女性乳房胀痛或痛经,舌有瘀点、瘀斑。

4脱发日久,头发稀少,头发焦黄枯燥,或间有白发,用脑过度,日夜操劳,头目眩晕,腰膝酸重,失眠多梦,伴头昏,耳鸣目眩,口干,舌淡、苔薄。

 

中医治疗经过

1、中药内服:中药汤剂、薄芝片、斑秃丸、七宝美髯丹、养血生发胶囊、六味地黄丸、白芍、丹参酮、活力苏口服液、左归丸、右归丸、                                                    

2、中药外用:章光系列、生发酊、针灸、梅花针、                                                    

 

检查经过

1、性激素:睾酮(T)    、游离睾酮(FT)    、二氢睾酮    ;卵泡生成激素(FSH)    、黄体生成激素(LH)   、雌二醇 (E2)    、孕酮(P)    、睾酮(T)    、催乳激素(PRL)    

2、微量元素:铜(Cu)    、铁(Fe)    、锌(Zn)    、钙(Ca)    、镁(Mg)    、钾(K)    、钠(Na)    、锰(Mn)    、硒(Se)    

3、内分泌:游离三碘甲状原氨酸(FT3)    、 游离甲状腺素(FT4)    、促甲状腺素(TSH)    、甲状腺球蛋白抗体(A-TG)    、甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)    、 甲状腺球蛋白(TG)    

4、免疫学:T淋巴细胞数(CD3+)    、T辅助淋巴细胞数(CD3+ CD4+)    、T抑制淋巴细胞数(CD3+ CD8+)    、T淋巴细胞百分比(T%)    、T辅助淋巴细胞百分比(Th%)    、T抑制淋巴细胞百分比(Ts%)    、T辅助淋巴细胞与T抑制淋巴细胞比值(Th/ Ts)    

5、遗传学:HLA分型   AB分型               、DR分型               

6、IL-2    、IFN-γ     、TNF-α     

7、组织病理:

 



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