斑秃患者问诊内容 |
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来源:杨顶权 | 浏览:2577 | 日期:2015-07-09 10:13 |
斑秃调查表
姓名
就诊卡号
固定电话 -
手机
籍贯:
调查员: 护士:
诊断医生:
一、一般情况
1、出生日期:
2、性别: 1=男 2=女
3、民族: 1=汉 2=其它
4、身高(以厘米计):
5、体重(以公斤计):
6、职业:
a=农民 b=工人 c=干部
d=学生 e=教师 f=家务人员
g=商人 h=军人 i=科研人员
j=退休 k=其它
二、发病情况
1、发病年龄 病程
2、脱发的类型:
斑秃、全秃、普秃、网状、匍匐性、马蹄形
3、您脱发的严重程度?
S0=无脱发;
S1=脱发面积<25%;< p="">
S2=脱发面积为26%~50%;
S3=脱发面积为50%~75%;
S4=76%~99%;
S5=全秃、头发全部脱落,
S5B2=普秃、头发和体毛全部脱落。
S0、S1、S2=轻度斑秃,
S3、S4、S5、S5B2=重度斑秃。
4、有无免疫相关疾病?
甲状腺(甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎)
白癜风、艾迪生氏病
粘液性水肿
类风湿关节炎
恶性贫血
慢性萎缩性胃炎
其他疾病 。
5、是否与遗传相关? a=是 b=否
是=列出上下3代亲属
6、是否与遗传过敏相关? a=是 b=否
是=湿疹、AD、哮喘、皮肤划痕症)
7、是否与情绪相关? a=是 b=否
是=性格内向、情绪不稳、自律性低、忧虑
敏感性高、独立性差、精神创伤、刺激
8、发病部位?
头部=枕部、颞侧、头顶、眉毛、睫毛、胡须
躯干=腋毛、阴毛、体毛
四肢=体毛、指甲、趾甲
9、发病的时期:活动期、静止期和恢复期。
斑秃数量增多、面积扩大;
轻拉试验阳性、阴性;
局部瘙痒、针刺、疼痛或触痛;
脱发停止;
可见毳毛;
有新发、黑发长出;
10、长期(≥3个月)使用以下那些药物治疗
激素:口服、外用、局部注射、肌注、联合
药名、剂量和疗程
免疫调节剂:MTX、环孢素A、他克莫司等
药名、剂量和疗程
中成药:复方甘草、帕夫林、活力苏、黄芪
药名、剂量和疗程
11、基础用药
胱氨酸、VitB2、VitB6、复合VitB、锌剂、
辅酶Q、异丙肌苷、
药名、剂量和疗程
12、外用药的种类?
地蒽酚、二苯环丙烯酮DPCP、角鲨烯酸二丁基酯SADBE、二硝基氯苯DNCB、米诺地尔等
药名、剂量和疗程
13、其他疗法?
PUVA、UVA、UVB、氦氖激光、冷冻、心理等
三、家系调查 家族史: a=有 b=无
如有,您称呼他(她)
家系图:
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中医问诊
1、发病情况:脱发诱因 ,起因 ,加重因素 。
2、头皮出油 、头皮屑 、瘙痒 、毛囊炎 、黄色脂肪粒 头皮痛 、耳鸣 、头晕 。
3、睡眠情况:做梦 、入睡困难 、容易醒 、梦话 睡觉晚(零点后) 、醒后困乏 。
4、腰酸 、腰痛 、怕冷 、手足发凉 、疲劳感 。
5、心烦 、易怒 ,焦虑 ,口干 、口苦 、大便如何(干 、稀 、粘滞 )。
6、女性月经情况(周期 、月经色 、量 、痛经 )。
7、容易感冒 、自汗 、盗汗 ,高血压 、糖尿病 及其他系统疾病 。
中医体征
1、前额及头顶部头发稀疏变细,头发油腻,头皮潮红瘙痒,糜烂渗出,头屑和发根粘腻,时有毛囊炎,头发稀疏脱落,口苦,大便干或稀溏,舌质红、苔黄腻。
2、脱发时间较长,毛发枯黄,头屑较多,头皮瘙痒,痒若虫行,前额两侧及头顶部头发稀疏而细,面色少华,头晕心悸,舌淡、无苔或少苔。
3、脱发日久,心烦易怒,焦虑,神情抑郁,夜难安眠,头皮疼痛,女性乳房胀痛或痛经,舌有瘀点、瘀斑。
4脱发日久,头发稀少,头发焦黄枯燥,或间有白发,用脑过度,日夜操劳,头目眩晕,腰膝酸重,失眠多梦,伴头昏,耳鸣目眩,口干,舌淡、苔薄。
中医治疗经过
1、中药内服:中药汤剂、薄芝片、斑秃丸、七宝美髯丹、养血生发胶囊、六味地黄丸、白芍、丹参酮、活力苏口服液、左归丸、右归丸、 。
2、中药外用:章光系列、生发酊、针灸、梅花针、 。
检查经过
1、性激素:睾酮(T) 、游离睾酮(FT) 、二氢睾酮 ;卵泡生成激素(FSH) 、黄体生成激素(LH) 、雌二醇 (E2) 、孕酮(P) 、睾酮(T) 、催乳激素(PRL) 。
2、微量元素:铜(Cu) 、铁(Fe) 、锌(Zn) 、钙(Ca) 、镁(Mg) 、钾(K) 、钠(Na) 、锰(Mn) 、硒(Se) 、
3、内分泌:游离三碘甲状原氨酸(FT3) 、 游离甲状腺素(FT4) 、促甲状腺素(TSH) 、甲状腺球蛋白抗体(A-TG) 、甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO) 、 甲状腺球蛋白(TG) 。
4、免疫学:T淋巴细胞数(CD3+) 、T辅助淋巴细胞数(CD3+ CD4+) 、T抑制淋巴细胞数(CD3+ CD8+) 、T淋巴细胞百分比(T%) 、T辅助淋巴细胞百分比(Th%) 、T抑制淋巴细胞百分比(Ts%) 、T辅助淋巴细胞与T抑制淋巴细胞比值(Th/ Ts) 、
5、遗传学:HLA分型 AB分型 、DR分型 。
6、IL-2 、IFN-γ 、TNF-α 、
7、组织病理: