卡泊三醇乳膏和卤米松乳膏序贯治疗斑块型银屑病的临床观察

杨顶权，张立新，白彦萍

（卫生部中日友好医院皮肤性病科，北京100029）

杨顶权,张立新,白彦萍.卡泊三醇软膏和卤米松乳膏序贯疗法治疗斑块状银屑病临床观察. 临床皮肤科杂志,2009,38(6):401-403

[摘要] 目的：观察卡泊三醇乳膏和卤米松乳膏序贯治疗斑块型银屑病的疗效及安全性。方法：76例患者随机分为卡泊三醇组36例（A组）和卡泊三醇乳膏和卤米松乳膏序贯治疗组40例（B组），A组涂药每日2次，B组按银屑病的序贯疗法用药，在疗后的第2周、4周、6周根据皮损的PASI积分评判疗效，根据不良事件发生率分析其安全性。结果：随着疗程的增加两组的PASI积分均逐渐下降(P<0.01)，B组下降更为明显(P<0.05)；A组在治疗后2周、4周和6周后的有效率分别为30.56%、55.56%和66.67%，B组的有效率分别为52.50%、67.50%和82.50%，B组的疗效明显优于A组 (P<0.01)；B组的不良事件发生率明显低于A组 (P<0.01)。结论：卡泊三醇乳膏和卤米松乳膏序贯治疗斑块型银屑病具有起效快、疗效好、副作用小的优点。< p="">

[关键词]卡泊三醇乳膏；卤米松乳膏；斑块型银屑病

Clinical observation of combining calcipotriol cream with halometasone cream in the sequential treatment of plaque type psoriasis

YANG Ding-quan  ZHANG Li-xin  BAI Yan-ping 

(Department of Derma-venereal;China-Japan Friendship Hospital;Ministry of Public Health;Beijing 100029,China)

[Abstract] Objective:Observing the curative effect and safety of combining calcipotriol cream with halometasone cream in the sequential treatment of plaque type psoriasis. Mathod:76 cases are randomly divined into tow groups, 36 cases(group A) were treated by calcipotriol cream twice a day,40 cases (group B) were sequentially treated by combining calcipotriol cream with halometasone cream.The curative effect of the all cases were observed according to the PASI integrate of the psoriasis at post- treatment 2 weeks,4 weeks and 6 weeks, and the safety of them were evaluated basing on incidence rate of the all cases’ side effect. Result:The PASI integrate of the tow groups is fall-off along with increasing course of treatment(P<0.01), the integrate in group B more markedly decrease(P<0.05), the effective power in group B is 30.56%,55.56% and 66.67% by turns at post- treatment 2 weeks,4 weeks and 6 weeks and in group A is 52.50%,67.50% and 82.50%.The curative effect in group B is better than in group A (P<0.01), and the incidence rate of side effect in group B is less than in group A (P<0.01). Conclution: It’s volant，superior and less side effect that calcipotriol cream combine with halometasone cream in the sequential treatment of plaque type psoriasis.

[Key word] calcipotriol cream; halometasone cream; plaque type psoriasis

银屑病是一种常见的慢性复发性红斑鳞屑性皮肤病，其病因及发病机制尚不完全清楚，临床上顽固难治且易复发，皮损经多种治疗反复发作形成暗红色肥厚性斑块，这种斑块型银屑病治疗难度更大^[1]。我们于2006年1月至2006年12月应用卡泊三醇乳膏（丹麦利昂制药公司生产）和卤米松乳膏（香港澳美制药厂有限公司生产）按照序贯疗法治疗斑块型银屑病获得很好的疗效，同时与单用卡泊三醇乳膏进行比较。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择门诊和住院斑块型银屑病患者，收回有效病例76例，其卡泊三醇组36例（A组），其中男性25例，女性11例，年龄为20-65岁，病程6个月至30年，皮损的PASI积分为4.2-19.6分，瘙痒程度VAS积分3.4-9.7分；卡泊三醇和卤米松乳膏序贯治疗组40例（B组），其中男性27例，女性13例，年龄为18-60岁，病程9个月至34年，皮损的PASI积分为5.7-22.3分，瘙痒程度VAS积分2.8-9.4分。两组的性别比例、年龄、病程、皮损程度和瘙痒程度相比，均无显著性差异，P＞0.05。

1.2 诊断标准：躯干、四肢皮损以浸润性暗红斑为主，大小不等，增生肥厚明显，鳞屑不多，自觉瘙痒。皮损上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见一层光亮的薄膜，薄膜下可有点状出血(Auspitz征) ^[1]。

1.3 纳入标准；①符合斑块型银屑病诊断标准且皮损的PASI积分小于25分者；②年龄在18-65岁门诊或住院患者；③男女不限，皮损主要分布于躯干和四肢；④近4周内均未系统使用过抗银屑病药物或方法，2周内无糖皮质激素制剂、维生素D3衍生物外用史；⑤知情同意。

1.4 排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上且皮损的PASI积分大于25分者；②感染、妊娠、分娩、外伤等应激状态者；③近4周内系统使用过抗银屑病药物或方法，2周内有糖皮质激素制剂、维生素D3衍生物外用史的患者；④严重心、肝肾疾病及精神病患者；⑤对卡泊三醇乳膏或卤米松乳膏严重过敏的患者。

1.5 中止和撤出标准：①严重不良事件，②违背试验方案，③失访（包括患者自行退出），④患者撤回知情同意书。

2 方法：

2.1 分组方法：根据样本估算软件，以治疗组和治疗组的预期有效率为基础，需要样本数为72例，实际选取病例80例，收回有效病例76例，以随机表的顺序确定入组病例，卡泊三醇乳膏组（A组）收回有效病例36例，卡泊三醇乳膏和卤米松乳膏序贯治疗组（B组）收回有效病例40例。

2.2 治疗方法：A组早晨和晚上外用卡泊三醇软膏，共6周。B组治疗采用序贯疗法，共分三个阶段，①清除阶段：早晨使用1次卤米松乳膏，晚上外用卡泊三醇软膏，共2周；②过渡阶段：周一至周五每日外用钙泊三醇软膏，2次/d，周六、周日连用卤米松乳膏2天，2次/d，通常2周；③维持阶段：单用卡泊三醇软膏，2次/d，共2周，共观察治疗6周。卡泊三醇每周用量不超过100g，若两组在6周内病情改善率达到90%，可终止治疗。

2.3 观察指标和评分：参照银屑病面积和严重程度指数(Psoriasis area and severity index, PASI)的方法^[2]，详细记录患者皮损的红斑、鳞屑、浸润及皮损面积大小等客观指标，并在治疗前、治疗后2周、4周和6周对患者的皮损进行PASI评分，银屑病皮损PASI分数=[上肢面积分×上肢严重程度分（D+I+E）×0.2]+[躯干面积分×躯干严重程度分（D+I+E）×0.3]+ [下肢面积分×下肢严重程度分（D+I+E）×0.4]，评分标准见表1。

表1、头部银屑病皮损PASI评分标准

2.4 疗效判定：参照吴凌颖的方法^[3]，治疗前后根据皮损范围、红斑、鳞屑、瘙痒和斑块厚度按PASI进行评分，疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分X100%。痊愈为疗效指数≥90%; 显效为疗效指数60%～89%；有效为疗效指数25%～59%；无效为疗效指数＜25%。有效率=(治愈例数+显效例数)合格病例数×100%。

2.5 不良事件：卡泊三醇常见不良反应为皮肤刺激症状，包括烧灼感、瘙痒、红斑、脱屑、光敏反应及萎缩；卤米松乳膏的常见不良反应为局部烧灼感、瘙痒、皮肤干燥、皮肤萎缩、红斑、毛囊炎、痤疮或脓疱、色素沉着及毛发增生。记录两组不良事件，不良事件发生率=(不良事件的病例数/合格病例数)×100%。

2.6 统计方法：所有数据均输入微机，用dBASE数据库管理，数据分析用SPSS10.0软件，计数资料采用X²检验，成对资料采用t检验，等级资料采用非参数检验，有效数字精确到0.01。

3、结果

3.1 两组治疗前后银屑病皮损PASI评分变化：两组皮损PASI评分随着疗程的增加逐渐降低，每组前后对比均为P＜0.01，有显著性差异，表明两种疗法治疗银屑病均有效，随着疗程的增加，疗效也相应增加；两组治疗前皮损PASI评分比较，P＞0.05，无显著性差异，但B组在治疗后2周、4周和8周，皮损PASI积分下降速度比A组快，均为P＜0.05，有显著性差异，表明B组起效快，疗效优于A组，见表2。

表2、两组治疗前后银屑病皮损PASI评分变化

注：＊p＞0.05; △p＜0.01;▲p＜0.05

3.2 两组的疗效比较：在治疗后2周、4周和6周，通过有效率比较，B组的疗效均明显优于A组；B组的疗效与A组比较，均为P＜0.01，有显著性差异，表明B组的疗效优于A组，见表3。

表3、两组的疗效比较：

注：△p＜0.01(a、b、c 的Z值分别为：2.176、1.741、3.591；P值分别为：1.54×10^-4、4.65×10^-3、2.13×10^-5)

3.3 两组治疗过程中的不良事件比较：治疗结束时，A组的不良事件有14例，主要是卡泊三醇的皮肤刺激症状，多数患者停药或减少次数后，刺激症状很快缓解；B组不良事件有5例，主要是类固醇激素的副作用，所有的不良事件轻微，停药后逐渐消失。两组的不良事件比较，P＜0.01，有显著性差异，表明B组的不良事件发生率低于优于A组，见表4。

表4、两组的不良事件比较：

注：△p＜0.01 (Z值为1.645；P值为8.91×10^-3)

 4 讨论

目前认为银屑病是一组以T细胞介导为主的以角质形成细胞异常增殖、分化、凋亡为特征的免疫炎症性皮肤病^[4]，在我国的人群发病率逐年上升 ^[5]。寻常型银屑病是其主要表现型，斑块型银屑病又是其中较难治疗的类型，组织病理表现为表皮过度增生，棘层明显增厚，角化不全或角化亢进，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，免疫病理示淋巴细胞浸润呈Th1/Tc1优势细胞型。认为其发病机制与Th1/Tc1细胞介导细胞免疫反应异常及由Th1/Tc1细胞因子（IFN-r）介导角质形成细胞增殖凋亡异常有关^[4]。

卡泊三醇（calcipotriol）是维生素D3活性代谢产物，可抑制角质形成细胞增殖和促进角质形成细胞分化，可抑制Th1细胞发育及Th1型细胞因子IFN-r表达，可诱导调节性T细胞生成，上调T细胞分泌IL-10 , IL-10可抑制Th、Th2细胞介导免疫反应；还发现其对类固醇激素抑制淋巴细胞增殖具有显著的加强效应，因此两者联合应用对银屑病的治疗具有重要意义^[6]。卡泊三醇乳膏是治疗斑块型银屑病的最常用的外用药，其疗效与强效皮质类固醇激素相当，单独外用皮肤局部刺激发生率高^[7]，本研究中卡泊三醇乳膏的不良事件达到38.89%，主要以红斑、烧灼感和瘙痒等刺激为主。卤米松是含卤素的外用强效皮质类固醇激素，具有较强的抗炎止痒、抗过敏、抗表皮增生及收缩血管等作用，其通过与甾体受体结合，可能改变与病因相应的蛋白质的合成，或作用于炎症细胞及溶酶体，调节炎症反应^[8]，对斑块型银屑病有很好的临床疗效，可迅速缓解瘙痒、炎性红斑、鳞屑增多和皮损肥厚等症状，还可以降低卡泊三醇的刺激作用。

糖皮质激素与维生素D3衍生物是目前国内外治疗寻常型银屑病的有效外用药物，维生素D3衍生物与糖皮质激素局部序贯疗法治疗寻常型银屑病，可以产生疗效相加作用，并减少不良反应，提高患者的依从性，局部序贯疗法已在国外广泛应用并取得了满意的疗效^[9]，周金凤^[9]等用他卡西醇软膏联合醋酸去炎松霜序贯治疗寻常性银屑病取得满意疗效。从两组治疗前后银屑病皮损PASI评分来看，序贯疗法能快速缓解症状，减轻皮损，降低不良反应。序贯疗法中的皮质类固醇激素以强效、中效为主，如果长期用于治疗银屑病，可能造成局部萎缩、色素异常、多毛、继发感染及毛细血管扩张的不良反应，但在序贯疗法中，皮质类固醇激素第一周连续使用，随着疗程用量逐渐减少，直至停药，同时斑块型银屑病皮损肥厚，短期间断使用，不会产生明显的副作用。卤米松是强效皮质类固醇激素，序贯疗法中也可以选用其他强效或中效皮质类固醇激素，也可以达到满意的疗效。从治疗的结果来看，卡泊三醇乳膏与卤米松乳膏序贯治疗斑块型银屑病有很好的疗效，与单独外用卡泊三醇乳膏相比具有起效快、疗效好、副作用小等优点。

参考文献：

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3 吴凌颖.他扎罗汀凝胶联合卤米松乳膏治疗寻常性斑块状银屑病.中华皮肤科杂志,2006,39(3):127.

4 Krueger JG.The immunologic basis for the treament of paorasis with new biologic agents[J].J Am Acad Dermatol,2002,46:1-23.

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8 汪刚,刘效筠.他扎罗汀凝胶和卤米松乳膏联合治疗斑块型银屑病的疗效观察.中国皮肤性病学杂志, 2005,19(2):124.

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10周金凤,卞桂芳,吴小粉.他卡西醇软膏联合醋酸去炎松霜治疗寻常性银屑病疗效观察[J].临床皮肤科杂志2006,35(5):331.